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男性
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会員・一般別
個人、団体または賛助会員
個人、団体または賛助会員の家族
会報年間購読者
会報年間購読者の家族
一般・その他
化学物質過敏症について医療機関での診断
*
済み
まだ
●済みの場合
年
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月に
(医療機関名)で診断された
発症の時期
年
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月ごろ
同居されているご家族（患者本人を含む）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
人 うち、発症者は
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
人
発症の経緯
(適当に改行してください)
ご相談内容
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(適当に改行してください)
以下は、記入者が患者ご本人と異なる場合にお書きください。
記入者氏名
発症者との関係
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